Les pourcentages sont pour vous une notion abstraite, vous avez du mal à comprendre vos droits… C'est normal! Nous allons essayer de simplifier la lecture de vos garanties. Explication du mécanisme général de la Sécu pour toutes vos consultations: La Sécurité Sociale fixe un "tarif de convention" et rembourse un% de ce tarif, auquel il faut retrancher une « petite franchise » (1€). Simple… quoique… La complexité vient du fait que les montants varient en fonction de 3 choses: 1. Le type de consultation un généraliste, un spécialiste (et encore, cela varie en fonction du type de spécialité) 2. Le niveau des honoraires de votre médecin Derrière cette notion simple, il y a une grande complexité: niveau 1, dépassements d'honoraires OPTAM, OPTAM-CO, niveau 2. Mutuelle santé : un nouveau tableau de remboursements plus clair !. 3. Du fait que vous ayez ou non suivi un « parcours de soins coordonné » Il s'agit là de savoir si vous avez un médecin traitant, si c'est lui que vous avez consulté ou non, si non pourquoi, et si vous avez été consulter un spécialiste sur sa recommandation ou non.
Revenons à nos exemples… L'exemple 1: le médecin généraliste qui vous demande 25€ d'honoraires. Dans le cas de notre médecin généraliste, si votre mutuelle indique une garantie de 100%, votre mutuelle vous remboursera 100%… de 25€ (moins ce que la sécu a déjà remboursé, et les 1€ de « petite franchise » qui ne sont jamais remboursables). Ainsi, si vous êtes avec votre médecin traitant, la sécurité sociale remboursera 16. Comprendre tableau garantie mutuelle optique. 5€, et votre complémentaire 7. 5€ (1€ reste toujours à votre charge). L'exemple 2: le spécialiste qui vous demande 45€ Dans le cas de notre spécialiste, partons du principe qu'il est OPTAM (ses honoraires sont supérieurs au tarif conventionné de 25€, mais il respecte des dépassements…maîtrisés), et que vous avez été le voir après avoir vu votre médecin traitant. Si votre mutuelle indique une garantie de 150%, votre mutuelle vous remboursera 150%… 25€ (moins ce que la sécu a déjà remboursé, et les 1€ de « petite franchise » qui ne sont jamais remboursables). Ainsi, la sécurité sociale remboursera 16.