Vasculaire Publié le 15 déc 2017 Lecture 6 min Jonathan SOBOCINSKI et coll. *, Service de chirurgie vasculaire CHU de Lille CNCF Au stade d'ischémie d'effort, la réadaptation vasculaire, et le traitement médical en général, est la règle. Dans le cadre de l'ischémie critique chronique, l'enjeu est le sauvetage de membre et une revascularisation rapide s'impose. Si les résultats de la revascularisation chirurgicale ouverte restent supérieurs au traitement endovasculaire sur la durée; la fragilité du terrain pour certains patients et le souhait d'une prise en charge et d'une réautonomisation rapide après revascularisation font discuter l'alternative endovasculaire. Les dernières avancées technologiques en font une technique valable avec le développement d'outils spécifiquement dédiés à ce type de procédures. Des améliorations sur les ballons et les stents ont été proposées; qu'ils soient à libération de médicament ou non. Des techniques comme le SAFARI ou la boucle plantaire, avec ponction rétrograde des artères jambières pour le traitement de l'artère fémorale superficielle ou des artères jambières, sont désormais courantes.
Comme nous l'avons vu, certaines concernent plus particulièrement certains groupes de personnes, comme la Kawasaki, qui touche les enfants, ou l'artérite à cellules géantes, qui survient habituellement chez les personnes âgées de plus de 50 ans. Selon le Collège américain de rhumatologie, la vascularite peut également faire partie d'autres maladies rhumatismales comme le lupus, l'arthrite rhumatoïde et le syndrome de Sjögren. Traitement de la vascularite Les syndromes étant très différents, le traitement doit être adapté au type spécifique de vascularite, au degré d'affectation et aux particularités de chaque patient, comme l'âge ou l'existence ou non d'autres pathologies. Selon les experts, le traitement le plus couramment utilisé est celui des corticostéroïdes, accompagnés dans de nombreux cas d'immunosuppresseurs. La vigilance et le contrôle du rhumatologue sont fondamentaux pour observer l'évolution de la maladie et pour pouvoir ajuster le médicament. En plus du traitement prescrit par le médecin, nous pouvons suivre une série de recommandations: – Avoir une alimentation saine: la prise de stéroïdes peut provoquer des changements métaboliques et favoriser la prise de poids.
Si la douleur reste intense malgré ces mesures, le traitement par destruction neuronale peut être envisagé; l'efficacité peut cependant être temporaire et l'amélioration peut être suivie d'une douleur persistante encore plus intense que les épisodes préexistants. La chirurgie qui soulage la douleur peut entraîner un engourdissement facial. Un engourdissement douloureux (anesthésie douloureuse) peut également en résulter; elle survient chez 4% des patients après rhizotomie. Lors d'une craniectomie de la fosse postérieure, un petit tampon peut être placé dans le but de séparer la boucle vasculaire pulsatile de la racine du trijumeau (appelée décompression microvasculaire, ou procédure de Jannetta). Dans la radiochirurgie au gamma-knife, le rayonnement gamma est focalisé sur le nerf trijumeau proximal au moment où il sort du tronc cérébral; cette procédure interrompt les signaux de douleur vers le cerveau. Des lésions électrolytiques thermocoagulation ou chimiques ou une compression par ballonnet gonflable du ganglion du trijumeau (de Gasser) peuvent être pratiquées par voie percutanée, par l'intermédiaire d'une sonde introduite par stéréotaxie.
Résumé La réussite du transfert des lambeaux libres dépend de la qualité des micro-anastomoses mais aussi de celle des vaisseaux receveurs (VR). Dans certaines situations, les VR voisins de la perte de substance sont inutilisables, soient qu'ils aient été détruits, soient altérés. Un allongement du pédicule du lambeau est alors nécessaire, soit de l'artère, soit de la veine ou des deux. Cet allongement peut s'effectuer de deux manières: par interposition de greffons veineux (GV) ou par réalisation d'une boucle vasculaire (BV). La BV trouve sa principale indication dans le cas où artère et veine nécessitent un allongement. Deux types principaux de BV sont utilisées: celles avec GV et celles « in situ ». Les BV vasculaires peuvent être réalisées en un ou deux temps. Chaque technique présente des avantages et des inconvénients. La technique de BV est indiquée en cas de VR inutilisables: artère et/ou veine. Aucun consensus fort sur les avantages des BV en un ou deux temps ne ressort, même si la littérature tend à montrer une supériorité des BV en un temps.
Les doubles conflits (fig. 21. 6), aux dépens, d'une part, de la PICA à la REZ et, d'autre part, de l'AICA entre le nerf facial et le paquet acoustico-vestibulaire doivent être tous deux décomprimés sous peine d'échec thérapeutique. Ainsi, Ryu et al. [45] rapportent 7 cas d'hémispasme facial par compression distale du nerf par l'artère cérébelleuse antéro-inférieure ou une branche de la PICA, découvert de première intention ou mis en évidence lors de reprise chirurgicale après échec de décompression à la REZ.
Parfois, les fibres du trijumeau sont sectionnées entre le ganglion de Gasser et le tronc cérébral. Parfois aussi, pour soulager une douleur rebelle, une destruction du trijumeau peut être proposée en dernier recours. Décompression microvasculaire La décompression microvasculaire peut soulager la douleur due à une compression vasculaire du nerf crânien affecté dans une névralgie du trijumeau, des spasmes hémifaciaux, ou une névralgie du glossopharyngien. Dans la névralgie du trijumeau, la pression est soulagée en plaçant une éponge entre le 5e nerf crânien (trijumeau) et l'artère qui comprime (procédure de Jannetta). Habituellement, cette procédure soulage la douleur, mais chez environ 15% des patients, la douleur récidive. La névralgie du trijumeau est habituellement causée par la compression par une artère intracrânienne. La douleur paroxystique caractéristique, lancinante, atroce et parfois invalidante est souvent pathognomonique. Traiter par la carbamazépine, qui est habituellement efficace pendant de longues périodes; si la carbamazépine est inefficace ou a des effets indésirables, essayer un autre médicament (p.
Les schémas thérapeutiques seront à moduler en fonction de chaque patient: ne pas dépasser par site 7U de Xeomin® ou 20 U de Dysport®. Les effets secondaires Les effets secondaires locaux observés sont rares et toujours transitoires. Ils peuvent être gênants pendant une période d'environ trois semaines: ptosis diplopie ouverture trop grande de l'œil parésie faciale inférieure hématomes aux points d'injection. Il faut alors, lors des séances suivantes, modifier les doses ou les points d'injection. Fréquence des injections de toxine botulique Les séances d'injections sont pratiquées tous les trois mois, mais peuvent être plus espacées, deux séances par an pouvant suffire dans certains cas. Les résultats L'amélioration apportée par cette technique est très bonne et est de 90% en moyenne.